ANKYLOZUJÚCA SPONDYLITÍDA, VÝŽIVA, CVIČENIE

 „Všetko, čo je chápané mimo kontext evolúcie, je chybné alebo mylne interpretované. Základná otázka je, prečo sa stávame chorými. Kým nájdeme všetky odpovede, uplynie veľa času. Viem, že nikdy nebudeme poznať všetky odpovede, ale tak isto viem, že aj to,
čo vieme, môže pomôcť množstvu ľudí.“

Musíme sa snažiť pochopiť to, že každý človek na tejto planéte je jedinečný. Každý je jedinečnou kvapkou v mori. Každé ochorenie je čímsi rozdielne a zároveň podobné s iným ochorením. Problémom je nedostatok informácií a málo diskusií reálneho dopadu farmakoterapie, výživy, cvičenia, fyzikálnych terapii na dané ochorenia. Úloha správnej výživy sa v medicíne chápala v kontexte toho, že správna výživa je podstatná. Podobne aj efekt cvičenia , že je prospešný. Problematická je však odpoveď na to, čo je správna výživa a aké je správne cvičenie. Väčšinou sa pacient stretol s odpoveďami typu „áno, treba jesť menej cholesterolu a menej nasytených tukov“ a podobné nezmysly, ktoré racionálnymi spôsobmi neboli potvrdené alebo s odporúčaniami na cvičenie brušákov pre silné brucho alebo ukážky predklonu pre zachovanie správneho rozsahu chrbtice. Problémom je generalizovanie každej situácie. Každý človek, každé ochorenie, každá problematika si zaslúži individuálny prístup, na čo sa budem snažiť poukázať v tomto článku. Treba si uvedomiť, že budúcnosť medicíny je v personalizácii a tiež v uvedomení faktov,
že pri ochoreniach typu ankylozujúca spondylitída môžu tzv. zmeny životného štýlu znamenať hlavný faktor, ktorý ovplyvní aktivitu ochorenia a zároveň v určitých prípadoch môže navodiť remisiu ochorenia (pozn. stav bez príznakov).

bechterevova-nemoc-patereAnkylozujúca spondylitída je ochorenie s označením autoimunitné. Autoimunitné ochorenia sú charakterizované tým, že telo napáda samo seba. Ankylozujúca spondylitída
(M. Bechterev) je chronické zápalové reumatologické ochorenie, ktoré postihuje axiálny skelet. Patrí do skupiny séronegatívnych spondylartropatií. Medzi ďalšie ochorenia v tejto skupine patrí Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, eventuálne reumatoídna artritída, psoriáza. Najčastejšia je asociácia s histokompatibilným antigénom HLAB27. Histokompatibilný antigén HLAB27 je geneticky určená, imunologicky aktívna oblasť
na povrchu bunky. Na Slovensku prevalencia tohto antigénu pri M. Bechterev udáva
okolo 93%. Podobným genetickým príkladom je celiakia s histokompatibilným antigénom HLA DQ 2 a HLA DQ 8. Pri celiakii je problematickou časťou konzumácia lepku
a pri HLAB27 môže isť za istých okolností o problémovú konzumáciu škrobu.

Najvyšší výskyt histokompatibilného antigénu HLAB27 sa podarilo objaviť u Eskimákov. Prevalencia v populácii sa udáva okolo 40%. Treba poznamenať, že výskyt séronegatívnych spondylartropatií je u Eskimákov veľmi zriedkavý. Podobná situácia je aj na Čukotke. Pôvodne sa myslelo, že strava Eskimákov je ketogénna. Nakoniec sa od týchto hypotéz upustilo najmä kvôli obsahu glykogénu v mäse, ktoré Inuiti konzumujú. Ketóza je nutričný stav, kedy telo získava energiu z nesacharidových zdrojov prostredníctvom glukoneogenézy. Ketóza je charakterizovaná zvýšenou produkciou tzv. keto látok v krvi. Sú to kyselina beta-hydroxy maslová resp. butyrát, acetón, acetoacetát. Treba však poznamenať, že aj keď nie sú v nutričnéj ketóze ich strava je nízka v obsahu škrobu.

Vo väčšej miere sa M. Bechterev prejavuje u mužov ako u žien, a to najmä medzi 20 a 30 rokom života. Spôsobuje typickú svalovú stuhnutosť a bolesť. Najčastejšie postihuje sakroiliakálny kĺb. Typickým nálezom MRI/RTG/CT je zápalový proces. Ďalším miestom postihnutia sú často medzistavcové kĺby. Hybnosť pacientov je spočiatku obmedzená v driekovej chrbtici, neskôr v hrudnej a krčnej. Entezopatie sa prejavujú najčastejšie v ramennom pletenci ale tiež v úpone Achillovej šľachy a v úpone plantárnej aponeurózy. Serológia často ukazuje zvýšené hodnoty sedimentácie a C-reaktívneho proteínu. Významnú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva tumor nekrotizujúci faktor (TNF-a). Tumor nekrotizujúci faktor je zápalový cytokín. Zápalové cytokíny zohrávajú podstatnú

Obrázok vysvetľujúci Obrázok vysvetľujúci možné rozdielne Obrázok vysvetľujúci možné rozdielne reakcie na metabolizmus škrobu

Obrázok vysvetľujúci možné rozdielne reakcie na metabolizmus škrobu

úlohu
vo viacerých ochoreniach. Jeho zvýšené koncentrácie sa našli u pacientov v sére, v synovialnej tekutine, v SI kĺbe.

Teória molekulárnej mimikry hovorí o napodobňovaní jednej molekuly inou. Najznámejším príkladom je reumatická horúčka, ktorá vzniká následkom infekcie Streptococcus pyogenes. Príčinou je krížová reaktivita protilátok vytváraných imunitným systémom. Existujú práce, ktoré spájajú ankylozujúcu spondylitídu s infekciou Klebsielly pn. resp. reakciou na enzým nitrát reduktázy tejto baktérie. Pre výraznú asociáciu HLAB27 s ankylozujúcou spondylitídou je možné nájsť vysvetlenie na molekulárnej úrovni. Preukázaná zhoda sekvencií Gln-Thr-Asp-Arg-Glu-Asp (Krejsek), ktoré sa nachádzajú na väzbovej časti HLAB27 a zároveň enzýmu nitrát reduktázy Klebsielly Pn. C-reaktívny proteín a sedimentácia môže byť nepriamym markerom aktivity ochorenia, čo je možné použiť ako relatívny marker aktivity ochorenia vzhľadom na nedostupnosť vyšetrení v klinickej praxi.

Klebsiella Pn. je gram-negatívna baktéria nachádzajúca v tráviacom trakte človeka. Patrí
do skupiny Enterobaktérov. Má tyčinkovitý tvar, je nepohyblivá a má okolo seba puzdro. Mikrobiálne, imunologické, molekulárne analýzy potvrdzujú rolu subklinickej infekcie Klebsielly pn. v etiopatogenéze ankylozujúcej spondylitídy. Klebsiella pn. je jednou z baktérií, ktoré sú obviňované so syndrómu bakteriálneho prerastania(SIBO).
Podľa hypotézy A. Ebringera Klebsiella pn. pomocou enzýmu pullunase a isoamylase hydrolyzuje škrob, čoho následkom je zvýšenie počtu baktérií v črevnej flóre. Zvýšená konzumácia škrobu vedie zároveň k zvýšeniu serologických protilátok proti tejto baktérii. Častým príkladom v klinickej praxi je, že po obmedzení konzumácie škrobu sa u pacientov redukujú symptómy. Chýbajú však jednoznačné štúdie preukazujúce efekt danej metódy.
Na druhej strane medzi najväčších propagátorov patria samotní pacienti, existuje dostatočné množstvo prípadov preukazujúcich výborný efekt. Tak isto efekt farmakologickej liečby ako sulfasalazin môže byť daný antibiotickým efektom. Podobne aj pri ochoreniach ako Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída, ktoré sú v určitých prípadoch spájané s Mycobacteriou paratuberculosis avium ale tiež s Klebsiellou pn.

Škrob je polysacharid s chemickým vzorcom C6H10O5. Zložený je z dvoch rôznych polysacharidov amylózy a amylopektínu. Medzi škrobové potraviny patria zemiaky, obilniny, strukoviny a ryža atd… Enzým, ktorý štiepi škrob sa nazýva amyláza. Amyláza je tvorená slinnými žľazami a pankreasom. Problematika množstva tohto enzýmu vzbudzuje obrovský záujem z pohľadu personalizovanej výživy. Ukazuje nádherný príklad toho, že každý človek je jedinečný. To, čo je pre jedného prospešné, môže byť pre druhého skôr škodiace. Vedecké štúdie (Mandel, 2012) poukazujú na fakt genetického významu testovania polymorfizmu diploidného génu pre slinnú amylázu. Čím vyšší je počet diploidného génu pre slinnú amylázu, tým je vyššia aj serológia amylázy (pozn. v rámci normy). Naopak, čím nižší je počet diploidného génu pre amylázu, tým nižšia je aj serológia tohto enzýmu. Samozrejme, aj odpoveď na metabolizmus škrobu bude iná. Riziko vzniku obezity u osôb s menej ako 4 kópiami AMY je 8X vyššie v porovnaní s osobami, ktoré majú viac ako 8 kópií diploidného génu pre slinnú amylázu. Každá ďalšia kópia AMY1 génu bude spojená s 20% znížením rizika vzniku obezity (Piják). Existujú dohady, že by mohla existovať pozitívna korelácia medzi počtom diploidného génu pre slinnú amylázu a majoritným histokompatibilným systémom, najmä histokompatibilným antigénom HLAB27 (Piják).Jednoduchý náhľad do problematiky v klinickej praxi nám dáva Mandelova štúdia (2012). Osoby boli rozdelené do dvoch skupín. Osoby v prvej skupine mali viac kópii diploidného polymorfizmu AMY1 ako osoby v druhej skupine. Osoby s vyšším počtom AMY1 vykazovali nižšie glykémie po podaní škrobu v časovom intervale 45min, 60min, 75min a vrcholové koncentrácie glykémie ako skupina s nižším počtom diploidného génu AMY1. Po podaní glukózy bola inzulinémia rovnaká. Problematika diploidného génu AMY1 vyvracia mylne predstavy o tom, že človek priberá z „tučných“ jedál s vysokým obsahom tukov ale upriamuje pozornosť k individualite každého človeka.

ankylozujici-spondylitidaKlasické fyzioterapeutické a fyziatrické učebnice hovoria typicky o zachovaní správneho rozsahu pohybu. Myšlienka je to pekná, treba však myslieť na to, že neexistujú štúdie,
ktoré by potvrdili koreláciu medzi bolesťou a rozsahom pohybu. Naopak, práce (McGill) poukazujú na význam stability a nie mobility driekovej chrbtice. Tým nechcem povedať,
že zachovanie rozsahov není podstatné, len poukázať na rozdielne potreby každého jedinca. Tak isto treba voliť individuálny prístup, ktorý často závisí na viacerých faktoroch,
ako aktivita ochorenia, vek, posturálne stereotypy, motorická zdatnosť. Tak isto treba myslieť na typické postavenie chrbtice pacientov, ktoré sa zvykne označovať ako bambo spine (mne osobne toto prirovnanie nevyhovuje, nepríde mi úctivé prirovnávať tvar chrbtice k bambusu, môžete mať iný názor.). Treba si uvedomiť, že zmena tvaru chrbtice je reakciou na dané ochorenie. Tak isto treba poznamenať, že pokiaľ sa ochorenie podchytí včas správnym spôsobom, tak k deformáciám eventuálne nemusí dôjsť. Význam cvičenia je dôležitý, avšak k cvičeniu, ale najmä k pacientom, treba pristupovať s pokorou a porozumením, ale hlavne s individuálnym prístupom. Tak isto sa netreba držať zaužívaných postupov ako postizometrická relaxácia, antigravitačná relaxácia, proprioceptivna neuromuskularna facilitácia alebo Mckenzieho záklony. Dané metodiky majú svoje špecifiká a opodstatnenie pri rôznych patologických stavoch avšak často neberú do úvahy individuálny faktor. Iné potreby má športovec a iné pacient, ktorý ma dané ochorenie aktívne 30rokov. Tak isto zaraďovanie antirotačných cvikov môže byť dobrou voľbou http://www.coretraining.cz/2014/10/antirotace-a-jeji-prakticka-aplikace-do-treninku-core/ alebo iné formy stabilizácie.

( Autor: Dávid Líška)

 

Použité zdroje:
1. Ahmadi a kolektív 1998. Antibodies to Klebsiella pneumoniae nitrogenase reductase
in patients with ankylosing spondylitis

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9797574

  1. Alexeeva L. a kolektív 1994. Prevalence of spondylartropathies and HLAB27
    in the native population of Chukotka, Russia
  2. Bover GS. a koletív 1994. Prevalence of spondylartropathies in Alaskan Eskimov

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7699631

  1. Ebringer A., Rashid, Tiwana, Wilson 2007. A possible link between Crohn’s disease and ankylosing spondylitis via Klebsiella infections.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941202

  1. Ebringer a kolektív 1996. Molecular mimicry: the geographical distribution of immune responses to Klebsiella in ankylosing spondylitis and its relevance to therapy.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8835505?dopt=AbstractPlus

6. Greenstein RJ, Su L, Shahidi A, Brown ST. Sulfasalazine/5-ASA has antibiotic properties against Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis.

http://blog.crohn.ie/sulfasalazine5-asa-has-antibiotic-properties-against-mycobacterium-avium-subspecies-paratuberculosis/

7. Mandel Al. Paul A.S Breslin 2012. High Endogenous Salivary Amylase Activity Is Associated with Improved Glycemic Homeostasis following Starch Ingestion in Adults

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3327743/

  1. Piják.MR

https://www.facebook.com/MichalPijakMDPersonalizedPaleoNutrition/?fref=ts https://www.facebook.com/MichalPijakMDIntegrativeHepatology/?fref=ts
https://www.facebook.com/Michal-Pij%C3%A1k-MD-Anticancer-Ketogenic-Diet-536629846349606/?fref=ts
https://www.facebook.com/MichalPijakMDFoodAllergySensitivityAndIntolerance/?fref=ts

  1. Rashid T and Ebringer A., “Ankylosing spondylitis is linked toKlebsiella—the evidence,”Clinical Rheumatology, vol. 26, no. 6, pp. 858–864, 200710. RashidClyde Wilson, and Alan Ebringer
    https://www.researchgate.net/publication/239948756_The_Link_between_Ankylosing_Spondylitis_Crohn’s_Disease_Klebsiella_and_Starch_Consumption
    http://www.hindawi.com/journals/jir/2013/872632/11. Schwimbeck P. L,  Yu D.T, Oldstone  M.B, 1987. Autoantibodies to HLA B27 in the sera of HLA B27 patients with ankylosing spondylitis and Reiter’s syndrome. Molecular mimicry with Klebsiella pneumoniae as potential mechanism of autoimmune disease.

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.285.2915&rep=rep1&type=pdf

 

12.http://www.springer.com/us/book/9781447142997

13. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: is Mycobacterium avium subspeciesparatuberculosis the common villain?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3031217/
14.http://www3.imperial.ac.uk/newsandeventspggrp/imperialcollege/newssummary/news_31-3-2014-9-58-51